疾病管理 — 全流程总览与高血压、糖尿病速览
费曼学习法 ：慢病管理 = 四个环：评估（定目标）→ 干预（营养+运动+行为）→ 随访（盯执行）→ 结局（看指标）。
一、管理全流程（总览）
flowchart LR
A["评估<br/>定目标"] --> B["干预<br/>营养运动行为"]
B --> C["随访<br/>盯执行"]
C --> D["结局<br/>看指标"]
D --> A
style A fill:#e3f2fd
style B fill:#fff3e0
style C fill:#e8f5e9
style D fill:#f3e5f5
四个环节的核心：
环节 做什么 输出 评估 健康评估（04 模块）+ 疾病分层 个体化目标（如血压 <130/80） 干预 营养处方 + 运动处方 + 行为干预（06/07/08） 干预方案 + 知情同意 随访 按周期随访（见 01） 执行记录 + 依从性评估 结局 看指标变化 目标是否达成；未达成调整方案
管理全流程细节与随访周期表见 01 全流程 ；高血压/糖尿病目标值见 02/03。
二、高血压速览（详见 02）
项 内容 诊断 诊室 ≥140/90mmHg（成人，非同日 3 次） 分级 1级 140-159/90-99；2级 160-179/100-109；3级 ≥180/110 mmHg 一般目标 <140/90；糖尿病合并 <130/80（遵医嘱） 非药物 限钠 <5g/日、减重、运动 150-300min/周
三、糖尿病速览（详见 03）
项 内容 诊断 空腹 ≥7.0 / 随机 ≥11.1mmol/L / HbA1c ≥6.5%（需确认） 血糖目标 空腹 4.4-7.0、非空腹 <10.0mmol/L、HbA1c <7%（成人） 五驾马车 教育、饮食、运动、监测、药物（医嘱） 低血糖处理 清醒 15g 糖 15min 复测；意识不清禁经口喂，侧卧 + 呼 120
四、易混淆点 / 常见坑
误区 正确做法 高血压没有症状就没事 ”无声杀手”，靶器官损害（心脑肾眼）常在症状后 血压正常就停药 擅自停药反跳风险，调药须遵医嘱 血糖正常就不吃饭 饮食控制 + 规律进餐，避免低血糖 管理 = 开药 健康管理师不处方；营养/运动/行为是主线，用药遵医嘱 随访只看指标 同时盯依从性（运动次数、饮食记录），是干预成败关键
五、相关链接