flowchart TB
A["1 评估"] --> B["2 定目标"]
B --> C["3 干预"]
C --> D["4 随访"]
D --> E["5 结局"]
E --> A
A --> A1["健康评估<br/>疾病分层<br/>风险评估"]
C --> C1["营养处方"]
C --> C2["运动处方"]
C --> C3["行为干预"]
C --> C4["用药教育<br/>（遵医嘱）"]
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各环节核心动作：
环节
动作
关键产出
评估
健康评估（04）+ 既往病史 + 实验室
疾病分层 + 个体化目标
定目标
按指南定指标目标 + 知情同意
书面目标（客户确认）
干预
营养（06）+ 运动（07）+ 行为（08）
干预方案 + 执行计划
随访
周期随访 + 依从性评估
执行记录 + 问题清单
结局
对比目标与实际
达标调整/未达标加强
三、三级预防在慢病中的落点
级别
慢病落点
举例
一级
病因预防（针对无症状人群）
限钠、减重、戒烟、运动
二级
早发现早干预（针对临界/已患病早期）
高血压前期管理；IGT 干预；糖前期逆转方案
三级
防残（已患病）
糖尿病足预防；心梗后康复；卒中后二级预防
flowchart LR
A["无症状"] --> B["临界<br/>（前期）"]
B --> C["已患病"]
C --> D["并发症/失能"]
B --> B1["二级预防<br/>早干预"]
C --> C1["三级预防<br/>防残"]
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style B fill:#fff3e0
style C fill:#e8f5e9
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一级预防面向”还没病”的人群（健康促进）；二级面向”临界”；三级面向”已患病防残”。
四、随访周期表
人群
随访周期
内容
达标稳定（如血压 <130/80 持续）
每 3 月 1 次
指标复核 + 依从性 + 方案微调
未达标 / 调整方案期
每 2 周 1 次
指标 + 方案执行 + 调整
高危新发（如新诊断 2 型糖尿病）
前 3 月每月 1 次
强化干预 + 并发症筛查教育
老年多病（≥2 种慢病）
每 1-2 月 1 次
多指标 + 用药教育
随访内容固定四查：
查项
内容
指标
血压/血糖/血脂/体重（按病种）
执行
运动次数、饮食记录、吸烟饮酒
问题
依从性障碍、不良反应、生活变化
下一步
是否调整目标/方案/频率
五、依从性管理（成败关键）
flowchart TB
A["依从性差"] --> B["找原因"]
B --> C["知识缺<br/>（没听懂）"]
B --> D["动机弱<br/>（不想改）"]
B --> E["能力限<br/>（做不到）"]
B --> F["环境限<br/>（没条件）"]
C --> C1["再教育<br/>（08）"]
D --> D1["动机性访谈<br/>（08）"]
E --> E1["降目标<br/>（小步走）"]
F --> F1["换形式<br/>（如改时间/场景）"]
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